福利姬 自慰 面肌痉挛微血管减压术-绒球下入路视频详解---我的手术时候学习条记系列
面肌痉挛(hemifacial spasm， HFS)是神经外科门诊常见病，微血管减压术MVD是当今已知独一可调治特发性HFS的方法。跟着我科术中神经电生理监测时候的开展福利姬 自慰，面肌痉挛患者调治率彰着教育，笔者追溯面肌痉挛MVD手术的两大最要害时候等于侧方扩散波LSR监测，以及小脑绒球下入路。笔者曾在2024.9.22临沂“王诚心医学基金会神经外科适当时候推论阁下更正老区行”共享了笔者的手术解释，在此将授课幻灯制作成公众号以飨读者。
笔者水平所限，子虚之处请月旦指正！
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小脑绒球下入路面肌痉挛微血管减压术一、概述
特发性面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是指一侧好意思瞻念部阵发性、不自主的肌肉痉挛。极少数（约2%）为双侧先后发作。容貌弥留等可使症状加剧，睡觉时隐没。女性多于男性，左侧更多见。 典型面肌痉挛是率先累及眼轮匝肌，以后逐步向下扩散至底下部，面神经根出脑干区REZ的前底下普通受压迫。不典型面肌痉挛的发生率较低，驱动于底下部或中面部，逐步进取扩散累及额肌，普通是REZ区的后上头被压迫。确诊特发性HFS主要依赖于特征性的临床发扬，必须与下列疾病相鉴别：民风性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、梅杰Maggie空洞征、面神经麻痹后痉挛等。
当临床身体查抄不及以设立会诊时，面神经电生理查抄关于HFS的鉴别会诊至关热切，当监测到侧方扩散反应(Lateral Spread Response，LSR）典型极端波时，HFS的会诊即可设立。
引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛大家共鸣(2014)》《面肌痉挛诊疗中国大家共鸣》二、剖解
1.面神经REZ区
特发性HFS的病因当今已证实是面神经根出脑干区（Root Exit Zone，REZ）受包袱血管压迫而发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生短路而导致。
面神经的减压边界仅限于面神经根REZ即可。另有文件报说念，95%的病例压迫位于REZ区，5%-10%的病例位于脑池段或内传说念内。图片
Campos-Benitez等将面神经根出脑干诀别为（下图）：
面神经根出桥延沟的点(root exit point， RExP， 神经根出口点）
面神经在脑桥名义的附着段(attached segment，AS，附着段）
面神经离开脑桥点(root detachment point， RDP， 分离点）
移行段(transitional zone， TZ， 移行段）
脑池段(distal cisternal portion， CP， 脑池段） RExP、AS和 TZ统称为REZ面神经REZ区位于面神经核心端与外周端交壤处何况髓鞘薄弱，受到包袱血管压迫后容易发生脱髓鞘改变。包袱动脉的扩展和延长是导致动脉压迫神经的热切原因。
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▼当今关于面肌痉挛机制的假说主要有： “周围学说”以为REZ段无髓鞘，由少突胶质细胞缠绕，该部位永久受血管压迫而受损，暴露的轴突相互讲和，神经纤维之间发生跨突触传递的异位冲动。 “核心学说”以为REZ区受血管压迫，血管的搏动性刺激访佛点火，产生逆行冲动，诱使面神经核隆盛性增高并使静止突触激活。“交感神经桥接学说”（国内郑学胜、李世亭冷落）以为脑血管对面神经永久反复的搏动性机械压迫导致了面神经脱髓鞘以及血管壁上的交感神经外膜龙套，使面神经纤维透露，包袱血管壁名义密布的网状交感神经纤维成为了不同面神经纤维磋议的桥梁，而面神经纤维之间并不径直磋议，因此一根面神经纤维的动作电位不错通过交感神经纤维网的桥接，传导到好多面神经纤维，从而形成短路，导致了面肌痉挛的发生。
2.术中剖解▼下图示面神经，从桥延沟的外侧端发出，走行于头绪丛及绒球的稍上方。
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▼咱们沿舌咽、迷走、副神经（下图）作一连线，并进取延长2~3毫米，即为面神经投入脑干处（这等于绒球下入路的剖解基础）图片
▼当从下图箭头这个场所进行绒球下入路时，在舌咽神经后方，进取即可碰头神经。
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▼经乙状窦后入路开颅，将牵开器置于小脑的岩面，可碰头神经和前庭蜗神经起自脑桥延髓沟的外侧端，位于绒球的前线，位于从Luschka孔隆起的头绪丛前上方，舌咽神经、迷跑神经、副神经根丝与脑干交壤连线的头侧，下橄榄上极的稍后方。图片
▼将前庭蜗神经和绒球抬起，暴出头神经与脑干集合处。可碰头神经与脑干集合处位于前庭蜗神经下方并略偏前。图片
▼面肌痉挛时动脉压迫面神经的部位。下图为前上头不雅。面神经和前庭蜗神经与脑干集合处被右侧AICA内传说念前段和左侧AICA内传说念后段压迫误解。
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▼下图为前边不雅。右侧面神经和前庭蜗神经与脑干的集合处被袭击的椎动脉压迫，左侧神经被PICA压迫。
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▼下图示岩下静脉，左图示岩下静脉经舌咽神经和迷跑神经之间，从延髓引流向颈静脉球。右图示岩下静脉行经后组颅神经的后方投入颈静脉孔，到达乙状窦。
岩下静脉不恒定出现，当其出刻下，可粗可细，但恒定位于后组颅神经隔邻，可当作定位后组颅神经的肇始标记。由于该静脉远端在汇入静脉窦之前常会先穿破小脑延髓池后壁蛛网膜，术中若过分牵拉小脑可因蛛网膜的收敛将其扯断出血，故在一驱动翻开脑池后壁蛛网膜前，必须充分松解该静脉的蛛网膜袖套，如果实在难以松解且静脉较细时，也可将其电凝堵截。引自《绒球上/下入路：狗年体验碎碎念》
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更多联系剖解请浏览本公众号著述《颞骨剖解(后颅窝部分)与桥小脑角区---Rhoton剖解视频学习条记系列》、《听神经瘤剖解---Rhoton剖解文件学习条记系列》点击浏览三、术中神经电生理监测
主要包括侧方扩散反应LSR、脑干听觉诱发电位BAEP等。
1.侧方扩散反应
侧方扩散反应（Lateral Spread Response， LSR）又称为极端肌反应(Abnormal Muscle Response，AMR)是面肌痉挛非常的电生剃头扬。即刺激面神经的一个分支导致另一个分支所主管的肌肉发生抽动。讳饰期一般为10ms傍边。
▼基应承趣
由于在HFS中面神经功能亢进，刺激面神经的一个分支（下图，刺激颧支或颞支）不仅诱发一个来自该条分支主管肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激还会逆行经面神经纤维传入，在REZ区经过包袱血管壁交感神经桥接或神经纤维之间短路（当今尚无定论），传导到其他面神经分支纤维（下图，下颌缘支），在其他面部肌肉（下图，颏肌）纪录到一个相对蔓延10ms的的反应波(LSR 下图)。
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减压后（下图），只可纪录到来自被刺激分支主管肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激无法在REZ区传导到其他面神经分支纤维，LSR会隐没（下图）。
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▼操作方法
刺激电极甩掉在面神经颧支（或颞支）处（颧支刺激位置是将电极甩掉在耳屏和眼外眦连线的中点处）。
纪录电极甩掉在的颏肌 和 眼轮匝肌处(皮下0.5~1.0cm)。
MVD减压前，刺激颧支在眼轮匝肌激勉一个径直反应波，在颏肌纪录到一个极端肌反应波(侧方扩散反应)。 MVD减压后，径直反应波仍在，但侧方扩散反应不复存在（下图）。图片
刺激强度和频率：采用波宽为0.1~0.2ms的单个恒定电流刺激，刺激频率为0.5~1.0Hz。普通情况下，5~15mA的刺激强度（最小阈值）就可纪录到讳饰期约为10ms的LSR。 如果刺激颧支/颞支，普通在颏肌纪录；如果刺激下颌缘支，普通在眼轮匝肌或额肌纪录。多肌肉纪录似乎不错教育LSR纪录得胜率。图片
面神经分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支等5组分支。面神经的分支模式分为六种类型（上图），上图中C，E，F（颧支 和 颊支 存在分支集合）的情况占60%，因此，有文件建议，用于LSR波监测最易赢得准确终结的是 颞支刺激 和 下颌缘支刺激。如果选拔颧支或颊支当作刺激部位，由于面神经分支的凹凸部分可同期被刺激，因此可能出现包袱血管从面神经根移除后LSR残留的情况。 ▼麻醉要求 只在全麻诱导插管时使用短效肌松剂。 ▼疗效评估 当包袱血管从面神经根移除后，LSR即刻隐没或波幅彰着镌汰。如果LSR隐没，可将刺激强度加多到50mA以证实LSR是否着实隐没。 用LSR隐没与否评价MVD疗效仍有争议。一般以为LSR波幅隐没程度与术后疗效呈正联系，但临床上频繁不错见到LSR未隐没的病例术后症状也十足缓解，而有另外一部分患者的LSR十足隐没，可是术后症状并未十足缓解甚而无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者证实减压透顶且LSR隐没则可终止减压操作，LSR未隐没机需再次透顶探查REZ，证实未遗漏包袱血管后即便LSR仍然存在也应收尾减压操作。 2.脑干听觉诱发电位BAEP（Brainstem Auditory Evoked Potentials）可反应系数听觉传导通路功能，在有条目的单元建议术中监测BAEP。
主要不雅察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波。Ⅴ波的讳饰期被以为是监测听力受损的最佳的方针，进行性的大于基线1.0~1.5ms的讳饰期延长或波幅变化大于50%（尤其是骤然的变化）均应立即罢手手术操作并查找原因。但BAEP无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEP变化时，随机神经功能已无法还原。
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四、影像学查抄
1.颅底薄层MRI 能炫夸后颅窝脑践诺、脑神经和血管，明确与面神经存在剖解讲和的血管，甚而炫夸出血管的类别、粗细以及对面神经的压追程度（下图）。尤其是三维时间飞越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)有助于了解面神经周围的血管漫衍，但较难明晰炫夸微小的血管。 术前还可发现误解的椎动脉。由于误解的椎动脉在术中安全迁徙时难度频频较大，术者在术前应申报患者术后缓解率会因而镌汰。但必须指出的是，MRI查抄炫夸的血管并不一定是着实的包袱血管。
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下图可见左侧椎动脉和PICA集合REZ区，测量血管压迫点与后颅窝侧壁的垂直宽度，可见术中需要牵拉小脑的垂直距离大于10mm。牵拉距离越大对耳蜗神经的损害越大。图片
2.颅底薄层CT 颅底薄层CT可测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离，故意于开颅切口划线笃定乙状窦后缘。图片
颅底薄层CT可不雅察乳突导静脉（下图）、髁导静脉发育情况。还可了解乳突气房的发育情况，关于防护术后脑脊液漏很是热切。
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五、手术顺应症
①原发性面肌痉挛会诊明确，经头颅CT或MRI摈弃继发性病变。
②面肌痉挛症状严重，影响日常生涯和职责，病东说念主手术意愿热烈。
③阁下药物或肉毒素休养的病东说念主，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒反作用时应积极手术。
④MVD术后复发的病东说念主不错再次手术。
⑤MVD术后无效的病东说念主，如以为初度手术减压不够充分，而且术后LSR检测阳性者，可筹商早期再次手术。随访的病东说念主如症状无缓解趋势甚而逐步加剧时也可筹商再次手术。
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六、手术容貌
▼1.麻醉
气管内插管静脉复合全身麻醉，诱导插管时使用短效肌松剂。术中死心补液总量在500ml之内，合乎过度通气防守二氧化碳分压在24～26mmHg，能有用镌汰颅内压，便捷手术操作。
术中神经电生理监测：刺激颞支（或颧支），在颏肌纪录；刺激下颌缘支，在眼轮匝肌纪录。有条目的单元建议术中监测BAEP。
▼2.体位
普通采用健侧俯卧位，腋下垫起，头手下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大要平行并位于最高位置。患侧肩部用肩带轻拉向床尾端，使颈肩角>100°，确保手术操作不受肩部屈膝影响，需贵重不可牵拉过重，以免酿成臂丛神经损害。
成东说念主以头架固定，亦可用胶带将头位固定在床台，可无需头架固定。
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全内镜MVD手术可选用Al-Mefty横卧位（下图），体位相对容易摆放，脑脊液容易流出，角度恰当内镜操作。图片
显微镜下操作不建议使用Al-Mefty横卧位（下图）。图片
▼3.切口
笔者保举使用“C”弧形切口，分层切开，安全、快速、暴露充分。
弧形切口 与 直切口 优流毒对比见下图。
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以右侧为例，按照术前颅底CT薄层扫描，测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离（下图），画出乙状窦的体表定位，标示骨窗大小，沿骨窗外缘在乳突后上部发际内作一“C”弧形切口。切口的3/4应位于横窦和乙状窦的交壤处的下方，1/4位于其上方。图片
切口大小取决于患者颈部的詈骂粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹下等荒唐、术前预估手术难度等。
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▼4.沿标示线切发轫皮和皮下组织达帽状腱膜基层（不可深及肌肉）。
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▼5.在帽状腱膜基层用电刀或剪刀分离，暴露胸锁乳突肌SCM。
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为幸免皮瓣过薄，必须在暴露肌肉层后方可接续剥离皮瓣，将脂肪层均留给皮瓣。
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▼6.可留取合乎大小肌肉筋膜，用于术毕缝合修补硬膜。
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▼7.用单极沿肌肉附着点切开肌肉，保留窄条筋膜便于术毕缝合，用骨膜剥离子向下推开骨膜及枕下肌肉。
枕动脉应提前辨别，尽量不要损害该动脉。
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在乳突后方的骨面上会碰见乳突导静脉，可用骨蜡阻滞。粗大乳突导静脉需轮廓化、止血纱电凝。髁导静脉出血不错通过电凝然后堵截该静脉，骨蜡填塞可能导致静脉血栓。▼8.用后颅窝牵开器向下方牵开肌肉，减少对器械的屈膝。流露枕骨的边界应能达到：外至二腹肌沟，上达上项线上0.5～1cm，下达枕骨大孔上缘。图片
▼9.凭证术前测量的“耳根后缘”与“乙状窦后缘”的距离。沿“乙状窦后缘”和横窦下1cm的位置钻孔一枚。
颅骨钻孔之前旧例快速静脉滴注甘霖醇。
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▼10.也可使用切削钻钻孔一枚，冉冉磨除骨窗的骨板，流露后颅窝的硬脑膜，然后用湿明胶海绵和硬膜剥离子分离乙状窦、横窦与颅骨之间粘连。
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▼11.用铣刀沿乙状窦边际和横窦下方铣下骨瓣，上缘不必流露横窦。前缘应至乙状窦后，下缘接近颅底水平。
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▼12.笔者常用铣刀（去除保护套）修整骨缘。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作流程中对小脑组织的牵拉越小，可能发生的副损害越微弱。
如果乳突气房灵通，骨蜡阻滞，碘伏冲洗至少两遍，术后竟然无感染。
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▼13.硬脑膜切开，在切开硬脑膜之前应仔细不雅察硬脑膜的张力，颅骨钻孔之前旧例快速静脉滴注甘霖醇。
普通先切开下极集合乙状窦硬膜，然后采用窄脑压板轻压小脑，在镜下剪开枕大池蛛网膜充分开释出脑脊液，使颅压充分下跌后再完成硬脑膜切开。
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冷静排放脑脊液。应幸免CSF过多过快的开释，因可能导致颅底、小脑幕隔邻岩静脉属开销血，甚而会出现幕上阔别部位出血。
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▼14.必须在充分开释脑脊液后，才智扩大剪开硬脑膜。幸免因颅压过高切开硬脑膜后小脑“挤”出硬脑膜切口引起小脑肿胀、挫伤。
普通脑压高的原因是 脑脊液开释不充分。图片
面肌痉挛的开颅位置在乙状窦下半的后方（下图）。面肌痉挛手术径直沿小脑的外下缘进行，不需要将骨窗向下扩大至枕大孔 或 进取扩大至横窦。
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▼15.小脑绒球下入路
小脑绒球下入路（infrafloccular approach）最早由日自身人Matsushima冷落。因为绒球和从Luschka孔隆起的头绪丛从外侧装潢面神经REZ区（下图），而且，在绒球和前庭蜗神经之间频繁有黏连，还可能存在多半坚韧的蛛网膜小梁，因此从小脑外侧破绽很难暴露REZ区，还可能酿成听力损害。
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此时热切的是要记起面神经出脑干处位于舌咽神经入脑干处上方2～3mm。
绒球下入路（上图）等于抬起小脑的下外侧缘，翻开舌咽神经和迷跑神经后方的蛛网膜，便可暴露由Luschka孔隆起的位于舌咽神经和迷跑神经背面的头绪丛，将头绪丛从舌咽神经后缘轻轻分开，以暴露舌咽神经与脑干集合处。脑板进一步进取将头绪丛从舌咽神经后缘上抬起，暴露边界向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的集合处（REZ区），恰位于前庭蜗神经的前下方。
▼16.在术中不可径直将小脑牵向中线位，因为与前庭神经平行场所牵拉小脑，拉力会径直传导至神经，加多听力受损的概率。
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应该先用头端宽4mm的脑压板抬起小脑的下外侧缘，剪开小脑延髓外侧池的蛛网膜，先流露舌咽、迷跑神经，而不可驱动即显出头、听神经。图片
使用脑压板应冉冉牵开、深入，牵开边界1cm即可，且牵拉应为拒绝性，以免听神经张力万古期过高而受损。 也可在小脑名义甩掉比脑棉稍大的橡胶手套，以幸免小脑被粗陋的脑棉损害。将脑棉沿手套名义进一步深入直至甩掉在后组颅神经隔邻。图片
▼17.锐性地分离后组颅神经的蛛网膜，并辨别出舌咽神经。
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充分松解后组颅神经背侧蛛网膜，若松解不充分，就无法赢得从下进取的视线。
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充分松解的尺度等于能看清后组颅神经进出延髓橄榄后沟的神经根丝。
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▼18.接续进取松解蛛网膜，要暴长远头绪丛，小脑绒球。图片
绒球普通从神经的后方隆起，屈膝神经与脑干集合处的暴露，相通位于前庭蜗神经之前的面神经也贬抑易看到。图片
锐性剖解绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，幸免牵拉脑神经。图片
▼19.将绒球充分游离，更换头端宽2mm的脑压板，脑压板常需要调节以便抬起绒球的下缘 和 头绪丛，暴露边界向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的集合处。包袱血管压迫会导致面神经REZ区发生祛除而向灰色改变。用脑压板轻轻牵拉开Ⅷ神经后就可看到面神经REZ区。图片
应该贵重幸免损害前庭蜗神经导致听力下跌，因为它可能与绒球粘连在通盘。充分开释脑脊液后，而后的操作可无须脑压板，采用劝诱器来动态地牵开小脑，动态牵拉既会减少听力受损的概率，也会充分暴露术中所需要的剖解区域。
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▼20.探查面神经根Ⅰ~Ⅳ区。 Ⅰ区位于桥延沟内，椎动脉和小脑后下动脉PICA常在此区压迫面神经，多数情况下需要借助舌咽神经和迷跑神经破绽进行探查。 Ⅱ区位于脑桥外侧方，是常见压迫部位和比拟容易流露的区域，借助面听神经与舌咽神经之间的破绽就不错充分流露。 Ⅲ区是指面神经根从脑桥名义投入脑池段的移行段，亦然常见的压迫部位，面神经根常受压变薄，保护此区域中的穿动脉是减少颅神经并发症的要害。 Ⅳ区是指面神经的脑池段，小脑前下动脉AICA常穿越面听神经之间并压迫面神经，另外常见岩静脉分支沿脑桥名义穿过面听神经之间。图片
对漫衍于Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区的血管进行减压大众皆莫得异议（RExP、AS和 TZ统称为REZ 上图），而对漫衍于Ⅳ区的血管是否进行减压当今在学术界仍有不同不雅点。Ⅳ区中与面神经根讲和的血管是着实包袱血管的概率在5%～10%之间。当术中反复探查面神经REZ未发现血管时，可进一步探查REZ稍远端部分面神经干。引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛大家共鸣(2014)》▼21.包袱血管的识别 包袱血管与面神经根之间存在讲和、粘连、压迹和移位四种可能。 咱们普通依据以下方法识别包袱血管：血管对面神经根REZ区压迫酿成彰着压迹者、压迫血管导致面神经根彰着移位者、分离移位血管时出现LSR骤然隐没者。 当REZ有多根血管存在时，包袱血管常位于血管丛的深面。位于面神经远端段、内耳门隔邻、在脑桥侧池内的游离血管、仅与面神经干讲和或并行的血管及在面听神经之间穿过的血管并非包袱血管。主要包袱血管按序为：小脑前下动脉偏激分支(51.7%)、小脑后下动脉偏激分支(21.6%)、多根动脉共同压迫(14%)、椎动脉(1.7%)、岩下静脉属支（凄惨）。
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下列身分可能影响主要包袱血管的识别：①侧卧位时包袱血管离开REZ；②未能高超流露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的豪放切开使包袱血管行程发生移位。
▼22.包袱血管压迫类型
按照REZ区包袱血管的花式，分为以下几个类型：
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①攀状型，是指单条动脉对REZ区压迫，属于最简单的类型，但不是最常见的类型（占4.7%），此类型术后终结很是好，得胜率为100%，莫得彰着的并发症。
②蛛网膜型，包袱血管被增厚的蛛网膜紧紧栓系在REZ区，属于最常见的类型（28.0%），严慎精雅地剖解增厚的蛛网膜小梁是得胜减压的要害，一朝完成，包袱血管普通从REZ中脱离。普通情况下，为了防护复发仍需要垫入Teflon。
③穿支动脉型，属于第二常见类型。访佛于蛛网膜型，穿支动脉将包袱血管栓系在REZ区，此类型必须正式，幸免糟蹋任何穿支动脉。
④分支型，是指REZ区被包袱动脉的两个分支包围，导致包袱动脉的可迁徙边界有限。
⑤三明治型，是指REZ区被夹在两条包袱动脉之间：背侧动脉和腹侧动脉。约占11.9%。除非在REZ周围进行透顶的查抄，不然受腹侧压迫的动脉很容易被错过。即使在背侧动脉得胜减压后，如充饥侧动脉仍酿成压迫，患者也可能症状未隐没。
⑥串联型，是指一根血管压迫另一根血管，两根血管协力压迫REZ区。约占22.0%。在串联类型中约61.5%为椎动脉压迫。统统笃定椎动脉为包袱动脉病例中约86.5%为串联型。因此当椎动脉被怀疑是一条包袱动脉时，必须筹商串联类型的可能性，必须在REZ周围进行仔细的查抄，以寻找另一条包袱动脉。引自Kwan Park， Jae Sung Park《Hemifacial Spasm：A Comprehensive Guide》
▼23.包袱血管减压原则
减压主义：强调的是使包袱血管远离REZ，结束减压。不单是是在神经与包袱血管之间垫入阻拦物。
钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）衔尾将包袱血管充分游离后，向颅底场所推移离开面神经出脑干区。贵重勿损害动脉向脑干发出的穿动脉及走向内传说念的内听动脉，并幸免器械涉及面、听神经。
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不错采用聚四氟乙烯（Teflon）单点撑握（下图）、桥型撑握、棉条悬吊、胶水黏附悬吊等。包袱血管（一般是小脑前下或后下动脉）就在面神经的腋部，抬起血管，将血管与神经分离后即可垫入Teflon。
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减压垫棉置于包袱血管与脑干之间，必要时可用第2、第3 块垫棉进一步推开血管以求减压充分。有学者建议应幸免将垫棉甩掉在包袱血管与面神经出脑干区之间，亦不可与之讲和以防局部发生粘连而致术后复发（桥型撑握）。另有学者建议包袱血管与面神经REZ区域及脑干相邻全程均要用Teflon垫开（下图）。
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Teflon是当今最常用的减压材料，Teflon棉（下图）炫夸出较Teflon片和Teflon球更好的减压着力，它既贬抑易对面神经根酿成新的压迫，也贬抑易移位，且有助于粘连固定住包袱血管。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置入垫棉后应确保其固定，防护滑脱。包袱血管垫开后贵重动脉不可误解成角。
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▼24.包袱动脉悬吊法
碰到一部分艰巨减压情况时可采用包袱动脉悬吊法，主要包括：Teflon棉条悬吊、胶水黏附、硬膜悬吊等时候。
当包袱血管为粗大、袭击、硬化的椎动脉时（下图），血管推移及置入垫棉均有艰巨，可先将周边颅壁局部硬膜电凝使之变粗陋，将条状Teflon棉置于椎动脉与周边硬膜之间，涂以少许医用胶固定，从而将包袱动脉悬吊离开REZ而达到惬意减压着力。
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也可采用将垫棉作念成带状绕过血管后再用医用胶固定于岩骨硬膜上的减压方法。
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术中阁下包袱动脉悬吊法应贵重：①保护好穿动脉，幸免在动脉移位流程中酿成副损害；②悬吊后动脉不可误解成角；③局部医用胶用量适中即可，严禁医用胶扩散溢入蛛网膜下腔；④幸免手术器械讲和医用胶，更不可使用已沾有医用胶的器械进行显微操作；⑤尽量用Teflon棉当作中间介质结束硬膜和动脉壁的粘合；⑥完成悬吊后不可再牵拉包袱动脉；⑦减压操作完成后以多半含有地塞米松的生理盐水反复冲洗术野蛛网膜下腔。阁下动脉悬吊法可能带来的危害包括动脉损害和化学性（无菌性）脑膜炎，防御精雅的镜下操作、术终的反复冲洗可使其发生率镌汰。包袱动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和更正，值得进一步完善、推论。 其他包袱动脉悬吊方法可浏览本公众号著述《MVD包袱血管悬吊时候---我的手术时候学习条记系列》点击浏览▼25.术中LSR波的变化不错率领手术的程度 如果LSR波十足隐没，可将刺激强度加多到50mA以证实LSR着实隐没，请示包袱血管还是充分减压，不错收尾手术操作； 如果LSR波频率下跌或波幅镌汰但莫得十足隐没，多请示减压不够充分或尚有压迫血管遗漏，需要全程探查并查抄植入的垫片是否合乎，直至LSR波十足还原正常； 如果LSR波在手术驱动阶段就不典型，血管减压后波形也不变化，这可能与患者症状不典型或HFS不同的发病机制磋议； 如果LSR波典型，但在全程探查并对统统可疑血管充分减压后波形未发生任何变化，此时只可收尾手术，但此类患者的预后不如LSR波十足隐没的患者，这也盘曲请示HFS发期许制的各种性； 用LSR隐没与否评价MVD疗效仍有争议。临床上频繁不错见到LSR未隐没的病例术后症状也十足缓解，而有另外一部分患者的LSR十足隐没，可是术后症状并未十足缓解甚而无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者证实减压透顶且LSR隐没则可终止减压操作，LSR未隐没机需再次透顶探查REZ，证实未遗漏包袱血管后即便LSR仍然存在也应收尾减压操作。 有条目的单元建议术中监测BAEP。图片
▼26.收尾手术的主要依据有：①面神经4区探查十足；②统统与面神经讲和的血管均已被阻拦；③减压完成后LSR波十足隐没或彰着好转。 关于LSR波形握续存在的病东说念主，建议再次仔细全程探查，幸免血管遗漏，必要时可扶植面神经梳理术。图片
▼27.减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，以笃定术腔无行动性出血，贵重水流不可太急以免伤及娇嫩的听神经。再次用骨蜡严实阻滞骨缘乳突气房。图片
▼28.将后颅窝的硬脑膜水密缝合。缝合后如仍有脑脊液溢出，取事前准备好的筋膜修补或小块肌肉塞进溢口内，直至无脑脊液漏出（尽量无须东说念主工硬膜修补）。图片
▼29.骨瓣还纳。钛板集合片或盖孔集合片固定骨瓣。图片
▼30.笔者建议将肌肉“多点锚定”至颅骨或钛板集合片，防护硬膜外（皮下）积液。图片
▼31.将耳后肌骨膜瓣对位缝合。图片
贵重开颅时将肌肉附着处筋膜保留完好，术毕可完好对位缝合（下图）图片
▼48.逐层缝合帽状腱膜层，头皮。加压包扎。图片
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七、MVD减压重心
1.神经内镜的阁下
MVD术中阁下神经内镜有助于包袱血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和甩掉位置等。国里面分病院已开展全内镜MVD手术，笔者在此进行简要先容（以右侧为例，开颅流程同前）：
▼在小脑名义甩掉比脑棉稍大的橡胶手套，将脑棉沿手套名义进一步深入直至甩掉在后组颅神经隔邻，剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，充分开释出脑脊液。
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▼锐性分离，充分松解后组颅神经背侧的蛛网膜，并辨别出舌咽神经。接续锐性剖解绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，幸免牵拉脑神经。
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▼内镜下不需过多牵拉和剥离神经组织即能明晰地流露REZ区
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▼用显微剥离子将包袱血管充分游离后，将包袱血管推移离开面神经出脑干区。
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▼包袱血管与面神经REZ区域用Teflon垫开。
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▼必要时可用多块垫棉进一步推开血管以求减压充分。
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内镜的局部放大和高超的照明能弥补手术显微镜管状视线的不及，不需过多牵拉和剥离神经组织即能明晰地流露REZ区并甩掉垫棉，对教育东说念主术休养着力、减少症状复发和并发症发生有一定临床酷好酷好，并使锁孔入路手术变得愈加可行。
但在当今的时候条目下，不提倡全面推论全内镜下MVD。尤其关于脑脊液开释后小脑外侧池仍然狭小、且小脑绒球隆起的患者，不应免强实施全内镜手术，应以患者安全为庞杂前提。
av 动漫全内镜MVD只是一项时候妙技，从当今的照明、成像和手术器械角度而言尚无法十足取代显微镜MVD手术。临床阁下应由患者后颅窝剖解条目、术者手术时候特质等多方面身分空洞考量决定。
2.艰巨减压奈何责罚
频繁不错碰到由于各式原因包袱动脉无法被惬意推离REZ区而影响减压着力或易于复发；或免强推移包袱动脉而激勉难以还原的并发症。这些情况主要包括： ①包袱动脉袭击延长，多处压迫面神经出脑干区，Teflon垫棉无法惬意甩掉或需甩掉巨额垫棉，后者容易压迫面神经出脑干区和（或）脑干而引起并发症，日后也易因粘连而导致症状复发。 ②包袱动脉为粗大、扩展、硬化的椎动脉或基底动脉，张力高而难以推移，免强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效欠安或复发，免强推移粗大动脉可能使术后并发症增多。 ③包袱动脉虽可被惬意推离面神经出脑干区，但置入垫棉后发生不可幸免的动脉误解成角，影响血流通过，有可能导致严重神经缺血性病变。 ④包袱动脉发出较多穿动脉至脑干，此处的穿动脉在剖解和生理上均为最后支，少有侧支轮回存在，必须防御保留，一朝损害后可能导致严重后果。穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移包袱动脉和置入垫棉操作变得艰巨和危境。 ⑤后颅窝容积先天性狭小在脑神经疾病患者中频繁不错见到，有东说念主甚而将其列为病因之一。包袱动脉和REZ区、脑干之间空间狭小将使垫棉置入艰巨而影响减压着力。 当由于各式原因包袱动脉无法被惬意推离REZ区而可能影响减压着力时，可将包袱动脉悬吊离开REZ区而达到惬意减压着力（见前）。粗大的椎动脉时常伴有血管硬化，如果遇上后颅窝狭小则椎动脉移位艰巨，咱们普通在延髓侧方将椎动脉自尾端向头端冉冉分离，先在迷跑神经尾端将椎动脉抬起并尽可能向下牵拉移位，同期可用胶水将椎动脉黏附于后颅窝侧壁上，然后再在椎动脉与面神经根之间置入适量Teflon棉来完成减压。 绝顶要冷落的是在许厚情况下粗大的椎动脉并不一定是包袱血管，而一些不可定名的微小动脉反而可能是着实的包袱血管，采用电生理学监测时候不错匡助咱们进行识别，而在清贫监测时候的条目下更应该对统统可疑血管进行减压。引自李世亭《微血管减压术休养面肌痉挛的手术时候》3.静脉压迫奈何责罚
当有静脉单独或参与压迫时可将其电凝后堵截或将静脉充分游离后以Teflon棉垫开，此处静脉游离度较小，垫开减压频频十分艰巨。术中REZ区除有包袱动脉压迫除外，并存的静脉性压迫应电凝后堵截方能透顶减压，但会加多术背面、听神经并发症的发生率；在面、听神经之间通过的静脉不是包袱血管，可不予责罚；静脉性压迫均统一有动脉性压迫，且为次要压迫身分，静脉不会单独对面神经出脑干区组成压迫。4.LSR隐没后再次复现奈何责罚
LSR隐没后复现的情况天然多种各种，但共同特质是LSR也曾隐没过，MVD减压未十足收尾时，LSR隐没后又复现，可凭证情况接续探查是否存在遗漏血管、或者是减压不充分。LSR监测是一种扶植妙技，作念为对MVD手术疗效的评价具有一定的局限性，不可取代手术大夫的解释和技巧。
MVD术中关闭硬脑膜后本已隐没的LSR再次出刻下不需要立即再行手术探查减压而仍可保证优良疗效，并有较梗概率赢得蔓延调治，对其疗效评价应至少延长至术后一年。引自脑医汇云课堂《MVD休养HFS术中AMR极端肌反应的阁下价值》
5.蔓延调治与疗效评价时间面肌痉挛MVD调治率为70.0%～94.7%，总有用率为87.5%~99.3%。约20%～25%的HFS患者在MVD术后症状不可立即十足隐没，或缓解数天后再现，症状可与术前相似、稍减轻或彰着减轻，需经过一段时间（1周至3个月甚而半年1年）后才逐步十足隐没，此时局称为蔓延调治（delayed resolution）。Shin等发现蔓延调治时间与病程显赫正联系。病史较长（5年以上）、术中发现多个包袱血管以及血管动脉硬化彰着者，术后症状蔓延调治发生率较高。
发生症状蔓延调治者可在术后6个月内自行缓解，其中多数患者是在术后3～6周内缓解。因此，建议对术后患者应握续随访至少6个月（有文件建议握续随访至少1年后再评价疗效）。不可在MVD术后短期内针对症状依然存在的患者实施二次 MVD。有条目病院可选拔复测LSR。
至于蔓延调治的原因，有学者以为MVD术后立即调治是因为此类患者的病因在于包袱血管对REZ区的径直搏动性冲击性压迫，血管减压后症状天然立即隐没，而另一类病程较长的患者，包袱血管永久压迫面神经出脑干区酿成局部较重的脱髓鞘病变及该区面神经训导核过度隆盛，微血管减压后天然血管压迫废除，但面神经根脱髓鞘病变再生设备和（或）面神经训导核隆盛性趋于巩固需要一段时间来完成，是以导致蔓延调治。引自《中国显微血管减压术休养面肌痉挛大家共鸣(2014)》
6.术后无效或复发奈何责罚 面肌痉挛MVD术后有2.2%～6.0%的患者术后无效。 术后无效的主要原因有：①术者的解释缺失或局促牵拉小脑皆可能酿成REZ区暴露不充分，影响对包袱血管的正确识别；②手术探查流程中包袱血管移位酿成识别艰巨；③将仅与面神经简单讲和或与其并行的血管误以为包袱血管；术者子虚地只是将包袱血管沿面神经脑池段垫开，而不是充分将其在难以暴露的REZ区的部分充分垫开；④碰到包袱血管为粗大硬化的椎动脉或有多条短小穿动脉时甩掉垫棉艰巨，未能充分减压；⑤置入垫棉过多或置于面神经出脑干区而组成新的压迫。 此外，酿成第一次手术失败的原因还包括乙状窦后入路开颅流程中，骨窗莫得到乙状窦边际或者是尾端开颅位置不够低而使得颅内暴露不充分。 对术后无效的患者践诺二次微血管减压原则上应是有用的。由于部分患者蔓延调治情况的存在，因此建议不必急于对无效患者践诺二次手术，而至少应随访6个月以上。更有作家建议二次手术最佳比及2年后再进行，因为面神经训导核的过度隆盛性可能需长达2年的时间才十足降至正常。关于无效和部分缓解的病东说念主，建议复测LSR，如果LSR阳性则建议尽早再次手术，相背，如果复测LSR阴性，则不错随访或者扶植药物、肉毒素休养。
面肌痉挛MVD术后复发 界说为术后一段时间内十足调治，然后重又出现症状，重现的痉挛不错比术前轻、重或相通。有作家将症状在1年内再现者界说为未愈，而将1年后的症状重现界说为复发。术后复发率为3.3%~20%。 术后复发的主要原因有：①垫入物零星或移位；②新的包袱血管组成压迫；③所垫的明胶海绵或肌肉块被继承；④垫入物过薄或变薄，仍可将包袱血管的搏动性冲击压迫传导至面神经REZ；⑤局部蛛网膜粘连对面神经根形成包裹性压迫；⑥垫入物甩掉位置不当和（或）大小不对适，周围粘连后导致包袱血管的搏动性冲击可通过垫入物传导再行对REZ形成压迫。因此，初度MVD时选拔合适的垫入物和垫入位置可有用防护复发，一朝复发后二次手术常仍有用，但手术难度和风险增大，疗效镌汰，并发症增多。引自兰青《神经外科锁孔手术学》八、术后并发症
1.脑神经功能阻滞
脑神经功能阻滞主要为面瘫、听力阻滞、耳鸣，少数病东说念主可出现面部麻痹、声息沙哑、饮水呛咳、复视等。
脑神经功能阻滞分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能阻滞发生在手术后的3天之内，手术3天以后出现属于迟发性脑神经功能阻滞，绝大多数迟发性脑神经功能阻滞发生在术后30天之内。
镌汰脑神经功能阻滞步调：①尽可能减少阁下电凝，尽量幸免电凝灼烧脑神经名义及周围穿动脉血管；②幸免牵拉脑神经，减少对脑神经的径直刺激以幸免其津润血管发生痉挛；③充分剖解脑神经周围蛛网膜，减少钝性分离操作，减少术中对脑神经的牵拉；④旧例术中电生理监测；⑤手术本日即驱动使用抗血管痉挛性药物、激素和神运筹帷幄养药物。
术后暂时性面瘫发生率为4%～18%，永久性面瘫发生率为0.9%～6%。跨越90%以上的迟发性面瘫发生在术后1个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染联系，因此建议术中幸免对面神经、面神经REZ区和脑干穿动脉损害、围手术期阁下小剂量激素和神运筹帷幄养性药物，抗病毒药物休养，术后1个月内贵重御寒等有助于减少迟发性面瘫的发生。 听力阻滞是MVD术后常见的并发症。主要原因为术中损害了听神经和（或）其津润血管。当今术后听力丧失率已降至0.8%～7.9%。术中脑干听觉诱发电位BAEP监测对减少听神经损害契机有热切作用。Jannetta强调，术中一朝发现诱发电位有变化即应坐窝罢手操作，撤出脑压板，待还原正常后再接续手术；要频繁贵重脑压板的位置，因其迁徙可能涉及听神经；必须充分剖解听神经周围的蛛网膜，因为在剖解不充分时使用脑压板可能会将牵拉张力通过蛛网膜传导至听神经，甚而关颅冲洗术野时也要贵重水流不可太急以免伤及娇嫩的听神经。Kondo建议术中握续牵拉小脑半球的时间不宜跨越5分钟，间隔应大于2分钟，以免听神经万古期张力过高而受损。 2.小脑、脑干损害 MVD休养面肌痉挛有0.1%~0.2%的牺牲率，主若是由于小脑、脑干损害，包括梗死或出血。幸免小脑损害的要害在于减少牵拉时间、镌汰牵拉强度。术前半小时使用甘霖醇镌汰颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量集合乙状窦，幸免使用脑压板，逐步翻开小脑脑桥池冷静充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等步调可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量幸免电凝灼烧小脑、脑干名义血管。 术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧富足度实行24h一语气监测，密切不雅察理会、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同期脉搏降速，长远后又出现理会阻滞，呼吸深慢甚而骤停，氧富足度彰着下跌，瞳孔散大、光反射松开或隐没，均应试虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应实时行头颅CT扫描，凭证CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。3.脑脊液漏
严实缝合硬脑膜是防护脑脊液漏的要害。关于硬脑膜无法严实缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同期阁下生物胶将东说念主工硬脑膜与硬脑膜贴敷十足；用骨蜡严实阻滞灵通的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
如发生脑脊液鼻漏，立即打法病东说念主去枕平卧，申报病东说念主勿抠、挖及堵塞鼻孔，保握鼻孔清洁，不雅察体温变化，使用抗生素防护感染。保握大便流畅，防护咳嗽、大便用劲而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流镌汰颅内压，若漏孔长久不愈或屡次复发需行漏孔修补术。
4.低颅内压空洞征
可能原因是术中万古期暴露手术部位，开释多半脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常发扬为头痛、头晕、恶心及非喷射状吐逆，同期血压偏低、脉率加速，放折腰位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。较常见的低颅压空洞征多可在术后2周内隐没。
5.其他并发症
包括气颅、切口感染、无菌性或细菌性脑膜炎、伤口愈合不良、皮下积液、均衡阻滞、切口痛苦、阔别部位血肿、椎动脉损害等。部分病东说念主术后出现昏厥，多数在术后行动时发现，症状轻重不一，重者影响行动，可逐步减轻，多在1~2周内缓解，少数病东说念主可握续1个月以上，但不影响行动。引自《面肌痉挛诊疗中国大家共鸣》
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